机器人PET Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机械设计人微创 Ivor Lewis 食道癌根治绝技的分析步骤. 之中国颈心毛细血管外科医生诊疗杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

之中国是世界上食道癌发病率最高的周边地区之一[1]。外科医生放射化疗是现今化疗食道癌的最主要手段，也是学科整体化疗的基础[2]。传统习俗免费放射化疗创伤大，围放射化疗期肾衰竭心毛细血管疾病高，绝技后恢复时间段长[3]。近年来，腔镜微创食道癌根治绝技在诊疗逐渐得到分析步骤。相对于传统习俗免费放射化疗，腔镜食道癌根治绝技在降低放射化疗创伤，减不算绝技后疼痛及肾衰竭，缩短入院时间段等总体较强占有优势[4]。然而腔镜食道癌放射化疗操先为步骤相对复杂，学习曲两条路线长[5]，尤其对于现今国内分析步骤一共的食道癌两凹槽颈内仅仅一致绝技（Ivor Lewis）这一放射化疗步骤而言，腔镜放射化疗的二维全方位、横梁弹性体缓冲器械以及主刀必需依赖于合先为者高度集中镜头等局限给颈腔内腹腔食道仅仅一致及十二指肠腹腔清洁等操先为步骤带来困难[6]。

蒙娜丽莎机械设计人系统先为为从新一代的微创放射化疗系统，较强 10～15 倍扫描的三维立体绝技野、7 个自由活动度的臂以及可凯高放射化疗精确度的心律不整过滤系统。2003 年机械设计人首次被用于食道癌的放射化疗化疗[7]。现今国内外仍仅有不算量的机械设计人主要用途食道癌根治绝技的媒体报道[8-9]。我科自 2015 年 5 月末卓有成效机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技，现总结放射化疗步骤及。

1 档案与步骤

1.1 诊疗档案和分组

回顾性分析上海交通大学该大学另有瑞金医院颈外科医生 2015 年 5 月末至 2018 年 4 月末行蒙娜丽莎机械设计人主要用途 Ivor Lewis 食道癌根治绝技病征的诊疗档案。扩展到标准化：（1）所有病征绝技前以外行腹腔镜及病理学体检确诊为食道之中下段恶性；（2）绝技前诊疗已确定审核病灶区域内外科医生放射化疗可仅仅切除，cT3~4 和/或 N+病征在病征及遗属知情达成协议前凯下行从新主要用途化疗；（3）所有病征及遗属绝技前以外被告知机械设计人放射化疗提议特点及费用并达成协议接受放射化疗。也就是说标准化：（1）绝技前体检审核普遍存在高危放射化疗风险或无法耐受放射化疗者；（2）既往因腹腔良恶性出血行腹腔大部切除绝技及右颈放射化疗历史学者病征；（3）绝技前体检也就是说头部腹腔集中于。

根据以上扩展到及也就是说标准化，共有 70 唯病征扩展到科学研究，其之中男 54 唯、女 16 唯，平以外年龄（62.0±7.6）岁。之中颈段食道 29 唯，下颈段 41 唯。2 唯 cT3N2 病征达成协议并接受从新主要用途放化疗后再次审核已确定，降期至 ycT2N0~1，终究接受放射化疗化疗。40 唯病征改用腹腔食道颈内仅仅一致缓冲器仅仅一致绝技，30 唯病征改用腹腔食道双层加工仅仅一致。病征诊疗档案见列于 1。

1.2 放射化疗步骤

所有放射化疗以外由同一放射化疗团队在同一机械设计人放射化疗操先为步骤系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下顺利完成。放射化疗由头部和头部操先为步骤两部分顺利完成。

头部操先为步骤：病征给予静脉吸入比如说，双腔腹腔外科医生放射化疗双肺润滑，取膀胱截石位，头高脚低。头部凹槽改用五下端法（图 1a）。脐下端突起 2 cm 取用气腹针，建立人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后取用 12 mm trocar 做通过观察下端；30 度镜头直视下右边、右叉前两条路线脐弓下 2 cm 水平分别取用 8 mm trocar 先为为 1、3 号机械设计螺旋操先为步骤下端，右胫骨之中两条路线脐下端上 1 cm 水平取用 8 mm trocar 先为为 2 号机械设计螺旋操先为步骤下端；右边胫骨之中两条路线脐下端上 1 cm 水平取用 12 mm trocar 先为为主要用途操先为步骤下端。机械设计人操先为步骤螺旋自头侧进入经放射化疗床正上方通往，1 号螺旋通往MRI刀，2 号螺旋通往双极电凝钩，3 号螺旋通往 CADIERE 钩。合先为者终点站在病征后背之间主要用途放射化疗，经主要用途下端透过牵拉、钩夹、众多和操先为步骤直两条路线挤压缓冲器等操先为步骤。头部操先为步骤首先以荷包两条路线和 Hem-o-lock V 型悬吊肝脏，开启小网膜，沿肝腹腔韧带侧切除小网膜直至贲门右边侧，将腹腔向右边上方凯起，沿肝总颈动脉、腹腔右边颈动脉及脾颈动脉明晰清洁腹腔，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或使用腔内挤压内层缓冲器离断腹腔右边毛细血管。游离腹腔后填塞及腹腔底，显露脊柱，一处理腹腔短毛细血管。沿距腹腔网膜毛细血管弓 2 cm 一处开启大网膜，向头侧侵入腹腔结肠韧带、腹腔网膜右边毛细血管直至已一处理腹腔短毛细血管一处但会师，并继续游离至贲门上方，开启两侧膈肌脚，游离食道下段，与右边侧颈腔毗连。仅仅游离腹腔之后，沿腹腔小弯侧用挤压内层缓冲器摄制棒管状腹腔至腹腔底，棒管状腹腔跨距左右 4 cm。食道贲门残端与棒管状腹腔用缝两条路线通常。食道下段纱带通常并送入右边侧颈腔。距屈氏韧带 30 cm 一处做空肠穿刺造瘘。

颈腔操先为步骤：病征取上方卧位，尾端 45 度，上方单肺润滑。头部凹槽改用六下端法 (图 1b)：右叉前两条路线第 5 脐间取用 12 mm trocar 先为为通过观察下端，建立人工气颈，维持 8 mm Hg，第 3 脐间叉前两条路线、第 7 脐间叉后两条路线及第 8 脐间肩胛两条路线分别取用 8 mm trocar 先为为 1、2、3 号机械设计螺旋操先为步骤下端；第 6、第 8 脐叉前两条路线取用 12 mm trocar 先为主要用途操先为步骤下端。机械设计螺旋自腹面进入，1 号螺旋通往电钩或马里兰钩，2 号螺旋、3 号螺旋及主要用途下端通往电子装置与头部操先为步骤类似。合先为者终点站在病征腹侧主要用途放射化疗。开启上十二指肠颈膜，清洁右喉未几中枢神经系统边上腹腔及脂肪组织。分离并使用挤压内层缓冲器侵入奇静脉弓。向前游离食道，清洁隆突下、泌尿主支腹腔和文食道边上腹腔。与头部贯通，牵拉纱条悬吊食道，清洁右边喉未几中枢神经系统边上腹腔，适当游离食道至颈顶。消化道修复根据仅仅一致步骤的不尽相同分为仅仅一致缓冲器法和加工仅仅一致法。仅仅一致缓冲器仅仅一致步骤（图 2）：距上缘 5 cm 一处以电剪离断近端食道。将第 7 脐间主要用途下端扩大至 3 cm，取用凹槽保护套，放入标本，送绝技之中冰冻病理学体检切缘情形。食道近端取用仅仅一致缓冲器原以吊座，机械设计螺旋主要用途下做荷包压平通常原以吊座。上凯棒管状腹腔并那时候填塞开启，合先为者从主要用途下端取用棒管状仅仅一致缓冲器，从棒管状腹腔前填塞取用并经后填塞引出，在合先为者及机械设计螺旋配合下对合仅仅一致缓冲器及原以吊座，行食道近端与腹腔后填塞端侧仅仅一致，直两条路线挤压内层缓冲器暂停棒管状腹腔残端。加工仅仅一致步骤（图 3）：改用机械设计人主要用途食道腹腔双层加工仅仅一致。首先在上缘 5 cm 一处使用直两条路线挤压暂停缓冲器侵入内层近端食道，移除标本。以 3–0 棘刺两条路线将食道后填塞肌层与腹腔后填塞等离子肌层连续压平，使用电剪将食道残端绑上，同时开启腹腔后填塞，使用 3–0 莎乔两条路线将食道后填塞故名腔层与腹腔后填塞故名腔层间断压平，顺利完成仅仅一致故名后填塞双层仅仅一致。使用 3–0 棘刺两条路线分两层分别连续压平腹腔和食道故名腔层和等离子肌层，双层仅仅一致前填塞，仅仅一致故名以大网膜覆盖。颈腔浸泡并适当止血后，撤离机械设计螺旋。颈腔取用 28# 颈腔引流管一根自主要用途下端引出，仅仅一致故名边上取用 10# Jackson-Pratt 管自 3 号螺旋 trocar 下端引出。

1.3 围绝技期通过观察这两项

（1） 围绝技期短期诊疗：放射化疗时间段、绝技之中出血量、之中转开颈开腹比率、绝技后院内及 30 d 内死亡者率、肾衰竭心毛细血管疾病、绝技后入院时间段。绝技后肾衰竭有数仅仅一致故名瘘、肺部肾衰竭、心毛细血管肾衰竭、喉未几高血压、乳糜颈以及凹槽感染者等。（2）学这两项：标本大小不一、R0 切除率、总腹腔及头部、头部和泌尿喉未几中枢神经系统边上腹腔清洁总共、病理学已确定（改用第8版 UICC-AJCC 食道癌已确定指南[10]）。

2 结果

2.1 围绝技期短期诊疗

70 唯病征以外顺利顺利完成机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技，平以外放射化疗时间段（308.7±60.6）min，平以外出血量（190.0±95.1）ml。共有 2 唯病征头部放射化疗之中转免费（1 唯绝技之中恶性血栓形成；另 1 唯颈腔严重粘连）。全组无院内及绝技后 30 d 死亡者病唯。24 唯（34.3%）病征暴发绝技后肾衰竭，其之中仅仅一致故名瘘 6 唯（8.6%），肺部肾衰竭 7 唯（10.0%），喉未几高血压 6 唯（8.6%），乳糜颈 1 唯（1.4%），心毛细血管肾衰竭 5 唯（7.1%），凹槽感染者 1 唯（1.4%）。绝技后之中位入院时间段 9.0（IQR，5.0）d；见列于 2。

2.2 学这两项

绝技后病理学凯示 70 唯病征之中 67 唯（95.7%）为表皮肝细胞癌（鳞癌），另外有 2 唯（2.9%）腺鳞癌，1 唯（1.4%）鳞癌眩晕中枢神经系统内分泌化学成分。平以外大小不一为（3.2±1.5） cm，所有放射化疗以外为 R0 切除。2 唯绝技前接受从新主要用途放化疗病征，其之中 1 唯绝技后病理学仅仅缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 唯绝技后病理学已确定为 ypT2N1。绝技后病理学 0 期 4 唯，Ⅰ期 15 唯，Ⅱ期 28 唯，Ⅲ期 21 唯及Ⅳ期 2 唯。总腹腔清洁总共为（19.3±8.7）枚，其之中头部（8.9±6.6）枚，头部（10.1±5.6）枚，右边喉未几中枢神经系统边上腹腔平以外清洁（1.5±2.2）枚，右喉未几中枢神经系统边上腹腔平以外清洁（1.4±1.6）枚（列于 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次媒体报道了蒙娜丽莎机械设计人在食道癌放射化疗之中的分析步骤以来，国内外主要卓有成效了有数食道癌三凹槽头部仅仅一致绝技（McKeown[11-12]）、经食道裂下端食道切除绝技[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机械设计人主要用途食道癌放射化疗步骤，且媒体报道多见前两种绝技式。机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技因必需透过颈内腹腔食道仅仅一致等相对复杂操先为步骤，现今卓有成效较不算。经食道裂下端食道癌切除绝技操先为步骤相对容易，但普遍存在十二指肠腹腔清洁不彻底等局限[17]。而 McKeown 绝技与 Ivor Lewis 绝技相比，绝技之中喉未几高血压及绝技后仅仅一致故名瘘心毛细血管疾病更好[18-19]。我科于 2015 年 5 月末起，在总体丰富顺利完成腔镜食道癌 Ivor Lewis 绝技基础上卓有成效蒙娜丽莎机械设计人主要用途食道癌 Ivor Lewis 绝技。

颈腹腔镜重从新组建食道癌根治绝技分析步骤较早，现今诊疗分析步骤相当成熟。Noble 等[20]媒体报道了 53 唯全腔镜食道癌 Ivor Lewis 绝技的前瞻性科学研究，主要绝技后肾衰竭心毛细血管疾病为 24.5%，仅仅一致故名瘘心毛细血管疾病 9%。我之中心总共据显示[21]，29 唯全腔镜食道癌 Ivor Lewis 绝技的病唯之中，肾衰竭心毛细血管疾病为 12.2%，仅仅一致故名瘘心毛细血管疾病为 3.4%。与全腔镜食道癌 Ivor Lewis 绝技相比，机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技并未广泛卓有成效，现今仅不算量科学研究对两者围绝技期透过了对比。Park 等[22]调查报告了 62 唯机械设计人主要用途食道癌根治绝技（6 唯 Ivor Lewis 和 56 唯 McKeown）及 43 唯腔镜主要用途食道癌根治绝技（8 唯 Ivor Lewis 和 35 唯 McKeown）的对比科学研究，两种放射化疗步骤在放射化疗时间段，肾衰竭心毛细血管疾病等总体以外无特别是在差异。

现今关于机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技颈内仅仅一致步骤有多种，各种仅仅一致步骤的仍存争议。Hodari 等[15]调查报告了 54 唯改用后填塞仅仅一致缓冲器仅仅一致+前填塞加工仅仅一致步骤透过消化道修复的病唯，平以外放射化疗时间段 362 min，仅仅一致故名瘘心毛细血管疾病为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次媒体报道了机械设计人主要用途颈内棒管状仅仅一致缓冲器仅仅一致技绝技，绝技后主要肾衰竭心毛细血管疾病 24%，仅仅一致故名瘘心毛细血管疾病为 14%。其团队近期媒体报道了 100 唯使用此项技绝技顺利完成的机械设计人主要用途 Ivor Lewis 放射化疗，该项媒体报道是截至现今较大病唯的媒体报道，结果表明平以外放射化疗时间段由 447 min 缩短至 357 min，仅仅一致故名瘘心毛细血管疾病也降低至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次媒体报道了 16 唯改用双层加工仅仅一致技绝技的机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技，之中位放射化疗时间段 6.1 h，总肾衰竭心毛细血管疾病仅 6.3%，并且无仅仅一致故名瘘暴发。

我科在机械设计人食道癌放射化疗卓有成效初期，借鉴腔镜放射化疗颈内仅仅一致总体[20]，常规使用仅仅一致缓冲器仅仅一致技绝技。在机械设计人主要用途仅仅一致的过程之中必需合先为者调整仅仅一致缓冲器角度以及驾驭牵拉棒管状腹腔的同方向与力度，与主刀医生操控机械设计螺旋合先为配合顺利完成仅仅一致缓冲器对合，对合先为者配合允许较高。此外因机械设计螺旋照射到及在开阔的颈腔空间内操先为步骤，减小了仅仅一致的难度。在逐步卓有成效多种机械设计人头部放射化疗有数食道癌根治绝技、肺叶切除绝技、肺段切除绝技及复杂肺袖管状切除等放射化疗过程之中，我们发现机械设计人放射化疗系统在深部开阔区域透过压平、打结及各种精准操先为步骤时较强占有优势，并积累了大量的总体。我们从第 37 唯 Ivor Lewis 放射化疗开始卓有成效机械设计人双层加工仅仅一致绝技，并不断改进仅仅一致技绝技，使用棘刺两条路线连续压平等技绝技，在确保仅仅一致优点的同时缩短仅仅一致时间段，得到了情愿的优点。

腹腔清洁与食道癌预后密切相关，是食道癌根治绝技之中另一关键步骤[25]。喉未几中枢神经系统边上腹腔是食道鳞癌最常见的集中于区域[26]。传统习俗腔镜食道癌根治绝技在清洁上十二指肠腹腔过程之中，横梁弹性体缓冲器械因受宽广脐间隙等影响活动度更不算，减小了操先为步骤难度。另外还受到二维放射化疗全方位及依赖于合先为者扶镜等影响。机械设计人系统的视点臂机械设计螺旋以及过滤心律不整等特点使得十二指肠腹腔清洁较强占有优势。Park 等[22]卓有成效的科学研究显示，蒙娜丽莎食道癌根治绝技在腹腔清洁总体尤其是对于上十二指肠区域要强传统习俗颈腔镜放射化疗。近期，Chao 等[27]同样媒体报道了与传统习俗腔镜放射化疗相比之下机械设计人食道癌根治绝技右边喉未几中枢神经系统边上腹腔清洁总共量更多。上海颈科医院李志刚等[28]卓有成效的一项机械设计人对比颈腹腔镜重从新组建食道癌根治绝技，结果同样显示机械设计人放射化疗在泌尿喉未几中枢神经系统边上腹腔清洁总体更有占有优势。我们本次的科学研究结果也显示机械设计人食道癌 Ivor Lewis 可清洁适当总共量的十二指肠及泌尿喉未几中枢神经系统边上腹腔。

本项科学研究媒体报道了机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技的两种颈内仅仅一致步骤及短期诊疗。科学研究尚存一定的局限。第一，本科学研究属于回顾性并不一定，且入组总共量更不算，不也就是说普遍存在一定的偏倚。第二，由于现今蒙娜丽莎机械设计人放射化疗费用较高，本科学研究之中扩展到的对象以外为洞察并达成协议实施机械设计人放射化疗病征，也可能造成一定偏倚。此外，因随访时间段较短，长期肉食动物情形并未在本科学研究之中媒体报道。我科现今正在透过一项关于机械设计人主要用途 Ivor Lewis 短期诊疗及长期肉食动物率的前瞻性癌症（NCT03140189），但会在短期内凯供证据类别更好的诊疗总共据。

综上所述，机械设计人主要用途 Ivor Lewis 绝技安全、难以实现并可达到根治的优点，获得情愿的诊疗。